L’infezione da HPV nel maschio
Note epidemiologiche. Fattori di rischio. Le patologie HPV-correlate. La vaccinazione nel maschio
Dare una stima precisa e puntuale dell’incidenza e della prevalenza dell’infezione da HPV nel maschio è
tutt’ora abbastanza difficile. Alla base di questa affermazione ci sono due principali motivazioni.
1. Relativa scarsità di studi epidemiologici condotti sugli uomini se comparati alla numerosità di quelli
condotti nel sesso femminile;
2. Ampio range di variabilità della prevalenza riportata (1,3%-72,9%, media superiore al 20%) in relazione a:
- differenti modalità di prelievo utilizzate e processamento dei campioniarea geografica in cui viene eseguito lo studio (in Europa ed Asia Orientale sono state osservate prevalenze più basse rispetto 2. ai paesi del continente africano)
- sito anatomico in cui viene ricercato il virus (asta del pene, solco balano-prepuziale, glande,
fossetta navicolare dell’uretra, scroto, regione pubica, regione perianale e anale) e numero di siti considerati nello studio;
- difficoltà a disporre di una popolazione rappresentativadella popolazione generale (maggior
quantità di dati sulle popolazioni a rischio);
5) gruppo di rischio considerato (basso rischio 1-83%, alto rischio 2-93%) dove per gruppi ad
alto rischio vengono considerati gli omosessuali (MSM), coloro che presentano una condizione di immunosoppressione e coloro che sono affetti dall’infezione da HIV.
Attualmente si stima che fino al 65-70% dei soggetti di sesso maschile contrae un’infezione da uno o più ceppi di HPV (oncogeni e non) durante l’arco della vita con un andamento particolare e non sovrapponibile a
quello riportato per il sesso femminile – Le motivazioni alla base di tali differenze non sono completamente note. Tra le ipotesi più accreditate troviamo: • la possibile diversa interazione tra virus e ospite
nei i due sessi; • una maggior induzione della risposta immune nei confronti di HPV nella donna rispetto all’uomo; • le diversità anatomo-funzionali tra i due sessi.
Fattori di rischio Per quanto riguarda il maschio, i fattori di rischio dell’infezione da HPV sono rappresentati da un precoce inizio dell’attività sessuale (e di conseguenza da una sua lunga durata), da abitudini sessuali caratterizzate da elevato numero di partners di sesso femminile ma anche di sesso maschile (MSM) e dalla presenza di una condizione di immunodepressione congenita o acquisita .
È importante sottolineare che, mentre per la donna esiste una metodica di screening ben validata quale
il Pap-test per la prevenzione delle neoplasie della cervice uterina, per il maschio non esiste alcun test di
screening standardizzato per l’infezione da HPV.
Le patologie HPV-correlate
Quando si parla di HPV non si deve dimenticare che questa infezione rientra nella categoria delle “infezioni
a trasmissione sessuale” e che tra queste è quella più frequente, sebbene le dinamiche alla base della
trasmissibilità del virus tra partner di diverso sesso sono ancora oggetto di studio 5. Restano ancora da
chiarire le modalità di trasmissione non sessuale come ad esempio il contatto cute-organi genitali.
L’infezione da HPV può avere 2 principali conseguenze:
1. Induzione di lesione asintomatica, latente o subclinica.
Questa sembra essere la principale conseguenza dell’infezione: in questo caso viene identificata
la condizione di “portatore sano”. Il maschio funge da “serbatoio/carrier” e sembra contribuire allo
sviluppo di patologie HPV-correlate nella donna.
2. Induzione di lesione clinicamente manifesta. Le manifestazioni sintomatiche più comuni sono i
condilomi acuminati, le forme tumorali dell’area anogenitale e orofaringea e i papillomi laringei.
Nel maschio i condilomi anogenitali sono la più frequente manifestazione dell’infezione mentre la
patologia neoplastica, più frequente nella donna, è sicuramente di più raro riscontro. Recentemente è
stato mostrato come le lesioni orali siano maggiormente prevalenti nell’uomo (10,1% vs. 3,4% nel
sesso femminile) .
I condilomi, seppur non rientrino tra le patologie gravate da mortalità, sono associati ad elevata morbilità.
I condilomi sono associati a sintomatologia clinica evidente (dolore, sanguinamento) e a conseguenze
psicosociali (spesso i soggetti che ne sono affetti manifestano rapporto con il partner). I tipi virali principalmente coinvolti sono HPV 6 e 11 (oltre il 90% delle manifestazioni condilomatose) e tra questi HPV 6 è risultato essere il tipo prevalente. Le stime di prevalenza della condilomatosi derivano principalmente dagli studi clinici in quanto non è attualmente presente un sistema di notifica per questa patologia. Negli USA,dai dati provenienti dal CDC, emerge come i maschi presentino incidenze lievemente più alte e con picco di incidenza spostato in avanti di circa un quinquennio rispetto alle donne .
In Italia i Sistemi Sentinella dell’Istituto Superiore di Sanità hanno mostrato una maggior prevalenza della condilomatosi nel sesso maschile, soprattutto tra i giovani di età inferiore ai 25 anni, con un preoccupante trend in aumento negli ultimi anni (il numero di casi è duplicato tra il 2004 e il 2008) 8.
Le neoplasie HPV-correlate nell’uomo riguardano principalmente l’apparato genitale e il distretto orofaringeo.
L’80-95% delle neoplasie anali, almeno il 50% delle neoplasie del pene e il 45-90% delle neoplasie
della testa e del collo sono correlate ad HPV. Nel mondo nel sesso maschile sono stati riportati 33.800
casi/anno di neoplasie HPV-correlate, negli USA 12000 casi/anno e in Europa 17.403 casi/anno di
cui 15.497 da HPV 16-18 In particolare la patologia neoplastica nell’uomo è a carico del pene e dell’ano per quanto riguarda l’apparato sessuale, mentre nel distretto testa-collo i siti anatomici maggiormente coinvolti sono la cavità orale, l’orofaringe, la lingua e la laringe. Le neoplasie a cellule squamose dell’orofaringe sono 4 volte più frequenti nel maschio rispetto alla femmina e sono principalmente causate, in almeno il 60% dei casi, da HPV 16 –
La vaccinazione nel maschio
Al momento attuale non esistono, oltre alla vaccinazione,strumenti preventivi nei confronti delle infezioni
da HPV nella popolazione sessualmente attiva. L’utilizzo del preservativo, seppur associato ad un minor
rischio di contrarre l’infezione e ad una sua minor durata, non elimina totalmente il rischio di acquisizione/
trasmissione dell’infezione a differenza di quanto avviene per le altre malattie a trasmissione sessuale 12.
L’unico vaccino attualmente approvato per l’utilizzo nel sesso maschile è il vaccino quadrivalente contenente
i sierotipi 6,11,16,18. Tale vaccino ha mostrato nel sesso maschile una buona immunogenicità, simile
e non inferiore a quella riportata nel sesso femminile, ed un buon profilo di sicurezza 13 14. Negli studi di
Giuliano e Palefsky il vaccino quadrivalente ha mostrato un’efficacia profilattica nei confronti delle lesioni
genitali esterne (definite come condilomi genitali, neoplasie intraepiteliali e cancro perianale, perineale
e del pene) da HPV 6, 11, 16, 18 pari al 90,4% e si è inoltre mostrato efficace nella prevenzione
delle neoplasie anali intraepiteliali di grado 1-2-3 nei MSM – Tali studi sono stati condotti in uomini di età
compresa fra 16 e 26 anni ma si suppone che il vaccino sia protettivo anche nei soggetti di età 9-15 anni
considerando che l’immunogenicità di questa fascia di età non è inferiore all’immunogenicità nei maschi
tra 16 e 26 anni. Analogamente a quanto riportato nelle donne, anche per l’uomo non è noto quale sia il correlato di protezione. Per quanto riguarda la durata della protezione conferita, considerando che le medie geometriche dei titoli anticorpali sono simili tra uomo e donna, è ragionevole pensare che anche la durata della protezione possa essere simile in entrambi i sessi . L’accettabilità e l’uptake della vaccinazione nel maschio sono risultati essere più bassi rispetto al sesso femminile. Alla base di tale evidenza sono state proposte alcune spiegazioni: una minor “forza” della raccomandazione nel maschio rispetto a quella della
femmina (a testimonianza di come le attitudini del personale sanitario nei confronti della vaccinazione
abbiano una grande influenza nella scelta vaccinale),una minore tendenza ad occuparsi della propria salute
tipica del sesso maschile, una scarsa conoscenza delle manifestazioni dell’infezione nel maschio e di
conseguenza una minor consapevolezza di malattia,sembrano essere i principali determinanti 17. Da non
trascurare inoltre è il costo del vaccino che ne limita l’utilizzo soprattutto nei paesi a medio-basso reddito
e nelle minoranze etniche presenti in alcuni paesi industrializzati.
Fornire raccomandazioni solide in tema della vaccinazione anche nel sesso maschile, promuovere un aggiornamento continuo agli operatori sanitari, favorire gli interventi educativi sui genitori e sugli adolescenti
sono tutte possibili strategie che devono essere perseguite per aumentare la consapevolezza in tema di
malattie HPV-correlate e delle possibilità preventive vaccinali.
Nel mondo le raccomandazioni per la vaccinazione contro HPV nel maschio differiscono in maniera significativa. Al momento attuale sono solo 3 gli stati extraeuropei in cui è raccomandata la vaccinazione di routine nel sesso maschile .In Europa, ad agosto 2011, l’EMA ha approvato il vaccino quadrivalente per l’uso nel maschio dai 9 ai 26 anni per la prevenzione delle lesioni condilomatose, mentre negli Stati Uniti il vaccino è indicato anche per la prevenzione delle lesioni precancerose di pene ed ano 18. Attualmente in Austria e in Sassonia le Autorità Sanitarie hanno approvato l’estensione della raccomandazione anche al sesso maschile. In Italia, seppur un grosso passo in avanti in termini di prevenzione delle patologie HPV-correlate è stato fatto con il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014 che prevede la somministrazione gratuita
in tutto il Paese del vaccino anti-HPV alle dodicenni, la vaccinazioni nel sesso maschile non rientra negli obiettivi del piano 19. Nel 2012 la Conferenza di Consenso sulle Patologie da HPV nel maschio, costituita dai
maggiori esperti clinici e di sanità pubblica, oltre a raccomandare la vaccinazione del maschio 12enne,
suggeriva alle Regioni di attivare un programma di vaccinazione HPV in regime di co-payment, come già
avviene per il sesso femminile 20. Sebbene da parte delle società scientifiche emergano segnali positivi, le
raccomandazioni per la vaccinazione contro l’HPV nel maschio nei programmi di immunizzazione nazionali
sono ancora scarse. Tra le motivazioni di un ancora così basso tasso di inclusione nelle schedule vaccinali
vi è il dubbio sul reale beneficio della vaccinazione in relazione al costo, argomento certamente tra i più dibattuti dalla comunità scientifica in relazione ai risvolti in termini di salute pubblica.
Mentre è già stato ben documentato come nelle donne la vaccinazione contro HPV sia costo-efficace, le dinamiche alla base di una politica vaccinale che includa anche i maschi sono state più volte messe in discussione. Questo deriva probabilmente dal fatto che rispetto al sesso femminile si ha una minor conoscenza della storia naturale dell’infezione, dalla conflittualità dei dati epidemiologici e di concordanza di coppia e dalla mancanza di un sistema di monitoraggio attendibile e validato sia a breve che a lungo termine. Nell’analisi di costo-beneficio è tuttavia necessario considerare una serie di fattori 21-24. In primis vanno considerati i possibili benefici diretti (riduzione della patologia HPV-correlata) ed indiretti (riduzione della circolazione del virus e riduzione pertanto della trasmissione alla donna). Accanto a questi altri fattori
meritano una discussione:
Conclusioni
L’approvazione del vaccino quadrivalente nel maschio ha sicuramente aperto nuove prospettive preventive
per la popolazione maschile. La strategia di includere il maschio nelle campagne vaccinali si pone
come obiettivo di minimizzare la capacità di trasmissione dell’infezione tra i due sessi, ma soprattutto di
contrastare il manifestarsi di numerose e spesso gravi patologie correlate all’HPV che colpiscono anche gli
uomini. Recenti studi hanno confermato come il vaccino somministrato nei maschi abbia una immunogenicità e un profilo di sicurezza comparabile a quello riscontrato nel sesso femminile. Inoltre l’efficacia dimostrata nei confronti delle lesioni genitali esterne e delle neoplasie anali è un dato recente che merita di essere valorizzato. L’istituzione di una campagna di vaccinazione rivolta ad entrambi i sessi risponde a considerazioni sociali di equità di genere e alle pari opportunità nella fruizione dei servizi sanitari. Alla luce delle sempre maggiori evidenze scientifiche non risulta più attuale parlare di un vaccino contro la prevenzione delle neoplasie dell’apparato genitale ma di un vaccino per la prevenzione delle infezioni da HPV.
DOTT.Claudio Castobello
